Где должна находиться амбулаторная карта?

Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)

Ранее, мы писали о требованиях к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Теперь давайте рассмотрим правила хранения этих амбулаторных карт.

Все медицинские карты амбулаторных пациентов должны храниться в регистратуре (Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 апреля 2005 г. № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты»). Карты группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке (п. 5 Приложения № 2 к Приказу 834н). Деление на участки обслуживания применяется в поликлинической практике государственных и муниципальных медицинских организаций, частные клиники могут использовать только алфавитную сортировку.

Исходя из положений Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» медицинская организация, вне зависимости от формы собственности, обязана обеспечить архивное хранение амбулаторных карт в течение определенного срока.

Минздрав России в письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» отмечает, что до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться сроками хранения для наиболее часто используемых видов медицинской документации, согласно приложению. Данным приложением устанавливается двадцатипятилетний срок хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (формы № 025/у).

Таким образом, с учетом последних разъяснений Минздрава, в настоящий момент амбулаторные карты надлежит хранить в медицинских организациях 25 лет. Между тем, некоторые юристы придерживаются мнения, согласно которому срок хранения амбулаторных карт можно сократить до 5 лет. Данное мнение основывается на рекомендациях, содержащихся в некоторых устаревших актах времен СССР, чья юридическая сила в настоящее время весьма сомнительна. С учетом судебной практики и позиции Минздрава РФ мы настоятельно рекомендуем придерживаться 25-летнего срока хранения карт. Подробнее этот вопрос будет освещен в заметке «Сроки хранения медицинской документации».

При реорганизации государственного или муниципального учреждения здравоохранения амбулаторные карты передаются медицинской организации правопреемнику. В случае преобразования с изменением форм собственности карты могут быть переданы на временное хранение вновь возникшим организациям-правопреемникам на основании договоров. При реорганизации путем разделения или выделения условия и место дальнейшего хранения карт определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами, по согласованию с Росархивом.

Если реорганизуется частная медицинская организация, то условия и место дальнейшего хранения архивных документов определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами.

При ликвидации карты сдаются на хранение в соответствующий государственный или муниципальный архив. (ст. 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации»). Об особенностях архивного хранения и утилизации медицинской документации будет более подробно рассказано в отдельной статье («Архивное хранение и утилизация медицинской документации»).

В процессе хранения карт должно обеспечиваться соблюдение врачебной тайны (ст. 13 ФЗ №323) и требований по защите персональных данных (Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ).

Так, например, одним из оснований вынесения представления прокурора в отношении одного из областных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями явились следующие нарушения. В амбулаторно-поликлиническом отделении, не были приняты меры по обеспечению безопасности персональных данных, а именно амбулаторные карты больных, в том числе и несовершеннолетних пациентов, содержащие персональные данные, на момент проверки хранились в свободном доступе в не закрывающемся шкафу в медицинском кабинете, в котором велся прием больных врачом эпидемиологом и медицинской сестрой. Новокуйбышевский городской суд Самарской области, решением от 12 июля 2017 г. по делу № 2А-1192/2017, подтвердил наличие нарушений законодательства о персональных данных и законность вынесения прокурором представление.

Без согласия пациента или его законных представителей допускать ознакомление любых третьих лиц со сведениями, содержащимися в медицинской картзапрещено (поскольку информация, содержащаяся в медицинской карте, является врачебной тайной) . Это запрет распространяется не только на передачу карт или снятие с них копий, но и на просьбы «просто посмотреть» чужую медицинскую карту (такие просьбы очень часто можно услышать от близких родственников пациента).

Исключение составляют случаи:

  1. Проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю.
  2. Угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
  3. Поступления в медицинскую организацию запросов:
    • органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством,
    • органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора,
    • органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.
  4. Осуществления органами внутренних дел (полиции) контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию.
  5. Оказания наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией, если он не достиг возраста шестнадцати лет.
  6. Поведения медицинского освидетельствования несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, если несовершеннолетний пациент не достиг возраста пятнадцати лет.
  7. Необходимости информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий
  8. Проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба.
  9. Расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в образовательной организации несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки.
  10. Обмена информацией между медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
  11. Осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования.
  12. Осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с ФЗ №323.
  13. Требования супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента или лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство предоставить им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставить соответствующие электронные документы (согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1-П).

Более подробно об ознакомлении пациентов и их родственников с медицинской документацией можно будет прочесть в статьях:

  • Врачебная тайна и иная информация с ограниченным доступом в медицине;
  • Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией;
  • Вопросы предоставления родственникам информации о здоровье пациента.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

Вам будет интересно:Врач-психиатр: что лечит, отличие от психотерапевта и психолога, советы по выбору специалиста и порядок приема. Лучшие психиатры Москвы

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру «с нового места обслуживания». Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники — №96 и№186 — и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании «Ренессанс страхование» рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники — и если он сказал «нет», страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию — а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в «Ренессанс страховании», то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. «Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер — его личное дело».

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «для чего?» последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», само название которой уже звучит как ответ: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

О противоречиях в установленных нормативными правовыми актами сроках хранения

В первую очередь, мы имеем в виду Приказ от 04.10.1980 № 1030 (далее – Приказ № 1030). Например, согласно письму, формы № 001/у и № 002/у следует хранить в течении 5 лет. Однако, Приказ № 1030 устанавливает для таких форм сроки аж в 25 и 50 лет соответственно. Расходятся документы и в отношении формы № 008/у. Если в письме срок ее хранения составляет 5 лет, то согласно Приказу № 1030 документ, составленный по такой форме, следует хранить постоянно. То есть, как мы видим, письмо в данном случае предлагает несколько «усеченные» сроки хранения для некоторых форм медицинской документации, взамен привычных.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *